MT registra mais de 3 mil falhas no atendimento à saúde em 2025, aponta Anvisa

Dados da Anvisa mostram que lesões por pressão, quedas e erros com cateter lideram as falhas no atendimento à saúde no estado.

Mato Grosso registrou 3.137 falhas no atendimento à saúde em 2025, segundo dados do sistema NOTIVISA, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Os registros envolvem erros ocorridos durante atendimentos médicos e hospitalares, que resultaram em danos leves, moderados e graves aos pacientes em unidades públicas e privadas do estado.

No estado, os incidentes mais frequentes foram lesões por pressão, com 707 ocorrências, seguidas por eventos relacionados ao uso de cateteres, sondas e outros dispositivos, que somaram 674 registros. Também aparecem com destaque falhas envolvendo cateter venoso (218), quedas de pacientes (202) e erros na identificação do paciente (175).

Mato Grosso – Alguns números de eventos adversos (falhas) por tipo de incidente em 2025 – ANVISA

Lesão por pressão
707
Incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos
674
Falhas envolvendo cateter venoso
218
Queda do paciente
202
Incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente
175
Incidentes relacionados às falhas em processo ou procedimento clínico
126
Incidentes relacionados às falhas na hemodiálise
126
Incidentes relacionados às falhas no cuidado/proteção do paciente
112
Falhas durante a assistência à saúde
84
Falhas envolvendo sondas
63
Fonte: ANVISA • Recorte: Mato Grosso • Ano: 2025

Houve ainda notificações de falhas em processos ou procedimentos clínicos (126), hemodiálise (126), cuidado e proteção do paciente (112), além de falhas durante a assistência (84) e problemas com sondas (63).

Os dados foram divulgados nesta quinta-feira (8) pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), com base em informações registradas pela Anvisa. Segundo a entidade, a notificação de falhas no atendimento à saúde é essencial para aprimorar a segurança do paciente e a qualidade dos serviços, já que permite identificar padrões de erro, corrigir processos e evitar que ocorrências semelhantes se repitam. A ONA reforça que registrar falhas não tem caráter punitivo, mas funciona como instrumento de aprendizado e prevenção dentro das instituições de saúde.

Embora a notificação seja obrigatória, a ONA alerta que os números podem não refletir a totalidade dos casos. A subnotificação ainda é um desafio, especialmente em instituições que não possuem cultura consolidada de segurança do paciente. Em âmbito nacional, essa realidade se repete: o Brasil somou 480.283 eventos adversos em 2025, mantendo uma trajetória de crescimento nos últimos três anos.

Alguns números de eventos adversos (falhas) por tipo de incidente em 2025 no BrasilANVISA

Incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos
83.298
Lesão por pressão
76.533
Incidentes relacionados a falhas em processos ou procedimento clínico
55.166
Queda do paciente
37.317
Falhas durante assistência à saúde
31.142
Incidentes relacionados às falhas na identificação do paciente
30.491
Falhas envolvendo cateter venoso
25.099
Incidentes relacionados às falhas no cuidado / proteção do paciente
20.516
Fonte: ANVISA (notificações de eventos adversos/falhas) • Ano: 2025

A maior parte das falhas é identificada por profissionais de saúde, responsáveis por mais de 202 mil notificações no país. Pacientes, familiares e cuidadores respondem por uma parcela menor dos registros, o que indica barreiras no acesso e no estímulo à participação direta do usuário no sistema de vigilância.

Entre as medidas apontadas para a redução de falhas está a acreditação hospitalar, que padroniza processos, fortalece a gestão de riscos e estimula a chamada cultura justa, na qual o erro é analisado para prevenção, não para ocultação.

Apesar disso, a cobertura ainda é baixa: apenas 0,45% das mais de 380 mil organizações de saúde cadastradas no país possuem certificação, com concentração maior no Sudeste.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 134 milhões de eventos adversos ocorrem anualmente em hospitais de países de baixa e média renda, resultando em 2,6 milhões de mortes. Especialistas reforçam que a maioria desses eventos é evitável, desde que protocolos sejam corretamente executados e monitorados.

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